Ankieta żywieniowa

Aby ułatwić pracę zarówno mnie, jak i oszczędzić zdenerwowania sobie przed pierwszą wizytą, polecam wypełnienie poniższej ankiety.

Proszę o zapoznanie się z poniższą ankietą i szczegółowe odpowiedzi na zadane pytania, a następnie przesłanie ankiety. Ułatwi i usprawni to I wizytę Państwa u mnie, a także przybliży mi Państwa problem.

Dziękuję za wypełnienie i wysłanie ankiety.

Dane personalne

cm
kg
cm
cm

Wywiad żywieniowy

Proszę opisać zwyczajowy sposób odżywiania się (1 dzień) uwzględniając: godzinę spożywania posiłku, ich skład, a także ilość.

Napoje

Proszę opisać wypijane napoje.

Praca

Proszę opisać czym na co dzień się Pan/Pani zajmuje. Rodzaj wykonywanej pracy, w jakich godzinach, czy jest to system zmianowy?

Stan zdrowia

Proszę opisać wszystkie choroby, dolegliwości, alergie, a także stosowane leki, jeśli takie występują (włącznie z suplementami diety).

Sport

Proszę opisać czy aktywnie spędza Pan/Pani czas, jak? Co? Jak często?

Diety:

Proszę opisać stosowane do tej pory diety, kiedy? Jakie były efekty? Efekt jo-jo?

Oczekiwania w stosunku do dietetyka

Proszę opisać jak wyobraża sobie Pan/Pani rolę dietetyka, jaką pomoc Pan/Pani chce uzyskać, co chciałby/łaby Pan/Pani osiągnąć?